Зеркальная терапия – метод эрготерапии, который помогает восстановить движения руки после инсульта и уменьшить фантомные боли и боль при комплексном регионарном болевом синдроме (КРБС). Пациент двигает здоровой рукой и смотрит на её отражение в зеркале: мозг воспринимает отражение как движение поражённой руки.

Что такое зеркальная терапия

Зеркальную терапию предложил нейробиолог Вилейанур С. Рамачандран в 1990-х годах для лечения фантомных болей после ампутации. Позже метод стали применять в реабилитации после инсульта, при парезе руки и при хронических болевых синдромах.

Как это работает. После инсульта или другого повреждения мозга представительство руки в коре головного мозга может уменьшаться или перестраиваться: движения даются с трудом, ощущения слабеют. Зрительная обратная связь от зеркала активирует участки мозга, которые отвечают за планирование и контроль движений, и поддерживает нейропластичность – способность мозга перестраиваться и формировать новые связи. Одним из предполагаемых механизмов считается активация так называемых зеркальных нейронов, которые участвуют в восприятии и имитации движений.

При фантомной боли зеркало «показывает» мозгу целую, нормально двигающуюся конечность. Это помогает уменьшить несоответствие между зрительной информацией и ощущениями, которое считается одной из причин боли.

Зеркальная терапия после инсульта

После инсульта у многих пациентов развивается гемипарез – слабость или паралич одной стороны тела, чаще всего руки и кисти. Зеркальная терапия помогает «включить» поражённую руку в работу даже тогда, когда активных движений в ней пока мало или нет совсем.

Когда применяется:

• при парезе руки и кисти после ишемического или геморрагического инсульта;
• при нарушении чувствительности и «схемы тела» на поражённой стороне;
• при боли в руке после инсульта, в том числе при КРБС;
• как подготовка к более интенсивным методам, когда пациент ещё не может выполнять упражнения поражённой рукой.

На ранней и поздней стадии. По данным Кокрейновского обзора [1], положительный эффект наблюдался как в первые шесть месяцев после инсульта, так и позже. Поэтому метод используется в ранней реабилитации и у пациентов, перенёсших инсульт несколько лет назад.

В сочетании с другими методами. В Kliniken Schmieder зеркальная терапия дополняет другие методы восстановления функции руки: CIMT – индуцированную ограничением двигательную терапию, роботизированную терапию на аппарате Армео и тренировку с ортезом Saebo Flex. Набор методов подбирается индивидуально в зависимости от того, насколько сохранены движения в руке.

Зеркальная терапия также применяется при парезе руки после черепно-мозговой травмы и других неврологических заболеваний.

При фантомных болях и КРБС

Фантомная боль – боль, которую человек ощущает в отсутствующей части тела, чаще всего после ампутации руки или ноги. Её связывают с перестройкой нервной системы после потери конечности. Фантомные ощущения и боль бывают и без ампутации, например после отрыва нервов плечевого сплетения или при травме спинного мозга.

Зеркальная терапия при фантомной боли – один из немногих немедикаментозных методов с накопленной доказательной базой. Пациент двигает сохранённой конечностью, глядя на её отражение на месте отсутствующей. Обзоры исследований показывают, что метод может уменьшать интенсивность и продолжительность эпизодов боли, хотя качество большинства исследований ограничено.

Комплексный регионарный болевой синдром (КРБС) – хроническая боль в руке или ноге, которая может развиться после травмы, операции или инсульта и сопровождается отёком, изменением цвета и температуры кожи. При КРБС зеркальную терапию часто включают в программу постепенной двигательной визуализации (graded motor imagery). Она проходит в три этапа, каждый из которых обычно длится несколько недель:

1. Распознавание стороны: пациент определяет на изображениях, где правая, а где левая рука или нога.
2. Представление движения: пациент мысленно выполняет движения поражённой конечностью, не двигаясь.
3. Зеркальная терапия: движения здоровой конечностью с наблюдением за отражением.

Последовательность важна: при сильной боли сразу начинать с зеркала бывает слишком тяжело.

Кому метод может не подойти

Метод может не подойти или потребовать особого подхода, если у пациента:

• выраженные нарушения зрения;
• тяжёлые когнитивные нарушения или трудности с концентрацией, из-за которых невозможно удерживать внимание на отражении;
• выраженные нарушения понимания речи (афазия), мешающие следовать инструкциям;
• выраженное игнорирование одной стороны пространства (неглект) – в этом случае терапевт решает, подходит ли метод.

Решение о применении зеркальной терапии принимает лечащий врач и эрготерапевт после обследования.

Как проходит курс в Kliniken Schmieder

Зеркальную терапию в Kliniken Schmieder проводят эрготерапевты в рамках эрготерапии. Перед началом курса терапевт оценивает движения, чувствительность и боль в поражённой руке и вместе с пациентом определяет цели: например, научиться удерживать чашку или уменьшить ночную боль.

Пациенты из других стран могут пройти лечение в Kliniken Schmieder через Международный отдел.

Упражнения зеркальной терапии

Упражнения выполняются за столом. Зеркало ставят вертикально по центру тела, отражающей стороной к здоровой руке; поражённая рука лежит за зеркалом. Важно смотреть только на отражение и стараться представить, что двигается поражённая рука. Зеркало должно стоять устойчиво и не искажать изображение, а в нём не должны быть видны другие части тела.

Упражнения усложняют постепенно.

Этап 1. Наблюдение. Пациент спокойно смотрит на отражение неподвижной руки, привыкая к иллюзии. Затем касается здоровой рукой разных предметов (ткани, щётки) и наблюдает за отражением.

Этап 2. Простые движения.

• сжимать и разжимать кулак;
• разводить и сводить пальцы;
• поочерёдно касаться большим пальцем остальных пальцев;
• сгибать и разгибать запястье;
• поворачивать кисть ладонью вверх и вниз.

Этап 3. Движения обеими руками. Пациент выполняет то же движение обеими руками одновременно, насколько позволяет поражённая рука, продолжая смотреть на отражение.

Этап 4. Предметы.

• скользить рукой по полотенцу вперёд-назад и по кругу;
• сжимать мягкий мяч;
• перекладывать кубики или крупные монеты;
• переворачивать карточки.

Этап 5. Повседневные действия. Пациент имитирует бытовые движения: берёт чашку, вытирает стол, застёгивает пуговицу.

Как заниматься. Начинают с коротких сеансов по 5–10 минут с перерывами и постепенно увеличивают время. Регулярность важнее длительности. При усилении боли, головокружении или сильной усталости занятие прекращают и обсуждают это с терапевтом.

Дома. Самостоятельные занятия возможны после того, как терапевт подобрал упражнения и показал правильную технику. Начинать домашнюю зеркальную терапию без инструкции не рекомендуется, особенно при болевых синдромах.

Результаты и доказательная база

Исследования показывают, что зеркальная терапия может улучшать двигательную функцию и уменьшать боль, особенно в сочетании с другими методами реабилитации. Результат зависит от диагноза, тяжести состояния и регулярности занятий.

После инсульта. Кокрейновский обзор 2018 года объединил 62 исследования с участием 1982 пациентов [1]. Зеркальная терапия как дополнение к стандартной реабилитации улучшала двигательную функцию руки, уменьшала двигательные нарушения и помогала в повседневной активности (доказательства умеренного качества). Отмечено также уменьшение боли, в основном у пациентов с КРБС, но качество этих данных низкое. Явного влияния на игнорирование одной стороны пространства (неглект) обзор не выявил. Побочных эффектов в исследованиях не сообщалось.

Более ранний систематический обзор 2011 года пришёл к похожему выводу [2]: есть доказательства умеренного качества, что зеркальная терапия как дополнительный метод улучшает восстановление функции руки после инсульта. Данные об эффективности при КРБС, фантомной боли и для функции ноги после инсульта были низкого качества.

При фантомной боли. Согласно обзору литературы, зеркальная терапия, по-видимому, уменьшает интенсивность и продолжительность ежедневных эпизодов фантомной боли и является простым и недорогим методом [3]. При этом авторы обзора отмечают, что методологическое качество большинства исследований ограничено и нужны более качественные работы.

Источники

1. Thieme H, Morkisch N, Mehrholz J, Pohl M, Behrens J, Borgetto B, Dohle C. Mirror therapy for improving motor function after stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2018;(7):CD008449. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD008449.pub3
2. Rothgangel AS, Braun SM, Beurskens AJ, Seitz RJ, Wade DT. The clinical aspects of mirror therapy in rehabilitation: a systematic review of the literature. International Journal of Rehabilitation Research. 2011;34(1):1–13. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21326041/
3. Campo-Prieto P, Rodríguez-Fuentes G. Effectiveness of mirror therapy in phantom limb pain: a literature review. Neurología (English Edition). 2022;37(8):668–681. https://doi.org/10.1016/j.nrleng.2018.08.005

Частые вопросы